为坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。按照《菏泽市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》要求，切实保障好人民群众的“救命钱”，结合我县实际，特制定如下方案：

一、工作目标

聚焦突出问题，聚焦监管漏洞。以打击欺诈骗保行为，规范两定机构和参保人员行为，提升监管能力和水平，保障全县医保基金平稳安全运行为目标，通过开展拉网式排查、专家组重点检查以及大数据分析和群众投诉举报获取问题线索，重点针对欺诈骗保行为，举一反三、对症下药、标本兼治、精准发力，在全县范围内开展为期六个月的大排查、大整治、大教育、大提升专项行动，进而构建起源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩戒体系，建立起两定机构和参保人自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处相结合的常态化工作机制，进一步形成制度机制完备、责任落实到位、监管措施有力的医保基金治理格局。

二、专项整治重点

（一）聚焦突出问题，严厉打击欺诈骗保行为

聚焦市纪委监委调研报告归纳的“诱导参保人住院”“过度治疗”“挂床住院”“分解项目重复收费、超标准收费及其他违规收费”“串换药品、医用耗材、治疗项目”“患者伪造虚假发票、伪造伤害事实、冒充参保人身份报销套取医保基金”“无资质、超范围执业”“分解住院”“盗刷医保卡”等9种常见欺诈骗保问题和在查办案件中发现的具体问题，举一反三，重点查处以下违法违规行为：

一是定点医疗机构。重点排查定点医疗机构过度医疗、挂床住院、串换药品、串换医用耗材和诊疗项目、分解项目收费、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、违规加价销售医用耗材、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠医药耗材货款、套用项目收费、不合理诊疗、与参保人勾结套取医保基金、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、无资质超范围执业、分解住院、盗刷医保卡等违法违规行为，还要重点查处执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合理合规使用情况。

二是定点零售药店。重点查处药店进销存管理系统，以及用日用品、副食品、保健品、化妆品等串换药品行为，为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人购买化妆品、生活日用品等情况，还要重点查处与参保人勾结聚敛盗刷医保卡等骗取医保基金行为。

三是参保人。重点查处虚构医药服务、伪造医疗文书和票据、提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；盗刷医保卡的、用医保卡套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等医保目录外产品的。

县工作专班将组织专项检查组，对全县定点医药机构开展大排查。发现问题经查实的，要及时依法依规进行处理，同时还要建立问题台账，实行销号制度。

.           

聚焦监管漏洞，着力提升监管能力和水平

.           

一是加大协调配合力度形成监管合力。医保、公安、税务、卫健、行政审批、市场监管等部门要树立“一盘棋”思想，加强协调配合，建立信息共享、联动执法机制，建立完善医保基金监管联席会议制度，形成监管合力，做到上下联动、同步推进，织密“不能骗”的笼子。

.           

二是加大对欺诈骗保行为打击曝光力度。坚持堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑，突出监管重点，加大执法力度，依法依规对涉嫌欺诈骗保的单位和个人从严从重查处，保持高压态势，真正做到“查处一案、教育一批、震慑一片”，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时对欺诈骗保的单位和个人，依法严肃处理，并计入征信不良记录，提高骗保违法成本，形成“不敢骗”的震慑。

.           

三是规范定点医药机构行为。对定点医药机构，落实协议管理退出机制，对违反协议的，视情形进行约谈、暂停结算、限期整改；问题严重的，采取停付费用、加倍处罚、暂停协议、解除协议等措施。对医保医师强化管理考核，违反规定的，视情形采取暂停医保结算、取消医保医师资格等处理措施；对疑似或涉嫌违规违法的案件，医保部门及时立案查处；对查实的违规违法线索，及时通报相关部门；对涉嫌犯罪的，及时移交司法机关。通过规范定点医药机构行为，强化定点医药机构责任意识，强化行业自律，让守法者扬眉吐气，让违法者寸步难行，还要给予重点监管或加强惩戒，形成“不想骗”的社会氛围。

.           

三、具体实施步骤

.           

本次打击欺诈骗保专项整治行动从2020年5月起至11月结束，为期6个月。总体分为动员部署、排查整改、专项整治、巩固提升四个阶段。

.           

    （一）动员部署(5月18日—5月21日)。制定印发《鄄城县开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，成立专项整治工作专班。

.           

（二）排查整改(5月22日—9月5日)。本次行动排查工作，由县专项整治行动专班分别统一组成排查组，通过拉网排查、专家组重点检查，环环相扣，压茬进行。

.           

.           

拉网排查。从各成员单位抽调精干力量组成排查组，对全县定点医药机构，开展拉网排查，对排查出的问题进行分类梳理，坚持边查边改、即知即改。同时建立排查问题记录和整改台账，明确责任人和完成时限，进行销号处理。排查记录和问题整改台账要经检查人员和被检查对象负责人签字确认，报县打击欺诈骗保领导小组办公室备查。

.           

2、专家组重点检查。在拉网排查和交互检查基础上，采用飞行检查方式，由医保部门牵头，抽调经验丰富的医师、执业药师、大数据分析师、审计师、律师以及财会人员等精干力量，组成专家组，锁定疑难复杂、群众反映强烈、社会舆论关注度高的问题，采取“四不两直”方式，开展实地“解剖式”重点检查，对检查出的问题，报经县专项整治领导小组办公室备案后，依法依规进行处理。专家组检查情况和案件查处结果分别形成报告报领导小组办公室备案。

.           

排查整改查出的问题，要认真进行梳理分类，并视情节严重程度，依法查处：对于主动上报、及时整改、退回资金、尚未造成医保基金重大损失的，可以从轻、减轻或免于处罚；对违反协议管理的，按照协议约定进行处理。

.           

（三）专项整治（9月6日—10月21日）。在排查整改基础上，对排查问题梳理分类，针对重点案件和共性问题，要进一步开展专项整治，依法严打，达到环环相扣、无缝衔接，实现闭环式监管。

.           

对经查实存在欺诈骗保行为的定点医药机构，对涉嫌违法的案件，要依法予以行政处罚；对欺诈骗取的基金，该追回的依法追回，该扣减定额的依法依规扣减定额，该处罚的，依法处以2—5倍罚款。涉嫌犯罪的，要及时移交司法机关。对涉嫌欺诈骗保的医药机构工作人员，根据情节综合运用约谈、通报批评、吊销执业许可、行政处罚、移交司法机关等措施，对涉嫌超范围执业的医（药）师移交卫健行政部门依法处理，对涉嫌违规违纪的移交纪检监察机关进行处理。对经查实存在欺诈骗保行为的参保人，情节轻微的予以批评教育；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗保的，由医保部门责令退回，依法查处；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。查处完毕要形成专项整治工作报告报工作专班办公室备案。

.           

（四）巩固提升（10月22—11月15日）。要对专项整治中排查的问题进行梳理分类，重点分析，为完善监管机制、构建长效机制提供参考和依据，从根本上加强监管，堵塞漏洞。一是加大舆论宣传力度。加强医保基金监管政策与法律法规的宣传。提高群众对政策、法律法规知晓率，加强正面宣传和引导，形成良好舆论氛围；同时加大媒体曝光力度，有效发挥专项整治案件查办的警示和震慑作用，达到“查处一案、教育一批、警示一片”的效果。二是加快医保基金监管信息化平台建设。充分利用大数据分析、智能监控、视频监控等手段，实现医疗数据和服务影像的实时比对、同步在线监控，实现事前处方提醒、事中拦截、事后审查稽核全程全覆盖，加快推进处方流转方便群众购药，同时加强监管防止不合理医保基金支出，维护基金安全，切实提升监管效能。三是建立健全医保基金监管联席会议制度。由医保部门牵头，会同公安、财政、卫健、行政审批、县场监管、审计、税务等部门探索建立健全县级层面的医保基金联席会议制度，加大部门协作力度，消除数据孤岛，建立沟通和信息共享机制，形成监管合力。四是落实欺诈骗保行为的举报奖励。发动群众对各种欺诈骗保行为加强监督，对于举报查实的可给予资金奖励，守好百姓“救命钱”。五是加大建章立制工作力度。要各乡镇（街道）、各部门要坚持问题导向，认真排查基金监管工作短板，研究普遍性、系统性和制度性的问题，认真总结专项整治中好的做法和工作成效，建章立制，形成制度化和常态化医保基金监管模式，进一步完善长效机制，细化风险防控措施，不断强化医保基金监管能力和监管体系现代化。

四、工作要求

（一）高度重视，确保实效。要提高政治站位，充分认识到打击欺诈骗保工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好专项整治工作。对发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、严格按规定程序处理。要把专项整治工作与行风、政风建设、扫黑除恶专项斗争等工作相结合，统筹推进，确保实效。

（二）完善制度，标本兼治。要对发现的问题认真剖析，找准症结，靶向施策，堵塞漏洞，进一步加强源头治理，完善医保基金监管长效机制，确保医保基金有效使用和安全运行。

（三）加大宣传，营造氛围。要加强打击欺诈骗保专项整治工作的政策宣传，强化案件查办信息公开，除涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私外，所有案件处罚信息一律向社会公开。对已查实的典型欺诈骗保案件主动曝光，树立监督执法权威，切实达到“查处一案、教育一批、警示一片”的效果，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的社会氛围。

五、加强领导

成立由分管副县长任组长，有关部门负责人为副组长，有关人员为成员的专项整治工作专班。各成员单位要密切配合，根据职责分工履职尽责，细化目标任务，狠抓落实，全面开展专项整治，县医保局负责拟定专项整治行动方案；牵头开展专项整治工作，提供数据信息支撑，负责对医保经办机构、定点医药机构的核查，对有欺诈骗保行为的单位进行协议处理、行政处罚，并对专项整治情况进行梳理汇总；县公安局负责按照行政执法与刑事司法的衔接机制，对医保部门移交的涉嫌犯罪案件，依法立案侦查；县财政局负责做好医保基金的监督检查；县卫健局负责督促各级定点医疗机构配合专项整治行动检查，负责检查医疗机构及医务人员规范诊疗行为（合理检查、合理治疗、合理用药）和医院管理制度，配合县医保局抽调医疗质量控制相关专业的工作人员参与专项整治行动检查，对检查中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理；县审计局负责依法依规做好医保基金的审计工作；县行政审批局负责依法依规做好定点药店、定点医疗机构的行政审批、行政许可和单位是否盈利性质的认定工作；县市场监管局负责依法查处辖区内定点医药机构价格违法行为，强化对医疗机构药品购进渠道的监督检查以及药品安全的监督检查；县税务局负责依法对参保单位、参保人员缴费情况进行监督检查，及时对接征缴信息，依法依规做好定点药店、定点医疗机构的税收检查工作。

明确提出专项整治行动时间表、路线图、任务书、责任状。通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善打击欺诈骗保长效机制和工作机制，采取有效措施，巩固整治成果，避免问题“反弹”，要将打击欺诈骗保从阶段性整治行动转变成常态化、制度化、规范化管理模式，不断筑牢医保基金安全防线。

附件：鄄城县打击欺诈骗保专项整治行动工作专班成员名单

鄄城县打击欺诈骗保专项整治行动

工作专班成员名单

组    　长： 李沉静   县政府副县长

副  组  长： 仇安宾   县政府办公室党组成员，县长公开电话受理中心主任

李由华   县卫健局局长

范再强   县市场监管局局长

王栋梁   县医保局局长

成　    员：  丁秋松   县委宣传部副部长

张汝诗   县公安局经侦大队大队长

谭文苍   县卫健局副局长

张永胜   县市场监管局副局长

王效轩   县医保局副局长

张克军   县医保局副局长

张  勇   县医保中心主任

常跃文   左营乡人大联络处主任

董春涛   古泉街道人武部部长

刘慧敏   陈王街道办事处副主任

孙福亮   旧城镇党委副书记

李汶擘   什集镇副镇长

王  丹   红船镇副镇长

孙良占   箕山镇党委委员、党政办主任

刘凤坤   阎什镇农业办主任

贾兆雷   彭楼镇人大联络处副主任

刘  钦   大埝镇党委委员、副镇长

李凌志   临濮镇副镇长

葛美丽   董口镇党委委员、党政办主任

肖  成   李进士堂镇副镇长

任春雷   凤凰镇副镇长

王文利   郑营镇党委委员、主任科员

苏兆峰   引马镇党委委员、人武部部长

朱  晔   富春乡副乡长

工作专班办公室设在县医保局，王栋梁兼任办公室主任，王效轩、张克军、张勇同志任副主任。工作专班办公室下设综合宣传组，法规政策组，案件查处组和督导组四个工作组